Formularz odstąpienia od umowy

1. Dane umowy

Numer klienta *

Numer umowy *

Data zawarcia umowy *

2. Dane osobowe

Imie

Nazwisko

Pesel *

3. Dane adresowe

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Ulica *

Numer domu *

Numer lokalu

4. Dane kontaktowe

Adres e-mail *

Numer telefonu *

5. Dane do zwrotu środków

Faktura VAT została opłacona (w części lub w całości) *

Tak

Nie

Proszę zwrócić przelewem bankowym na konto nr.: *

Imię i nazwisko/nazwa właściciela rachunku bankowego: *

Dziękujemy za wypełnienie danych formularza odstąpienia od umowy.

Nie udało się przesłać danych. Spróbuj ponownie jeszcze raz.